Uitschrijfformulier
Uitschrijven uit de huisartsenpraktijk
Indien u naar een andere huisarts bent overgestapt dan sturen wij uw medisch dossier en dat van uw minderjarige kinderen op via een beveiligde internetverbinding (Zorgmail). Wij hebben hier wel uw toestemming voor nodig. U kunt een mail sturen naar kalsbeek.assistente@ezorg.nl met de reden van de uitschrijving, uw gegevens en de gegevens van uw nieuwe huisarts. U kunt uw uitschrijving ook doorgeven door onderstaande gegevens in te vullen.
Het doorgeven van overige wijzigingen, zoals verhuizing of wijziging telefoonnummer
Gaat u verhuizen? Geef uw nieuwe adres dan aan ons door, zodat wij uw adresgegevens kunnen aanpassen. Wij stellen het op prijs als u ook andere wijzigingen die voor ons van belang zijn, bijvoorbeeld een nieuw (mobiel) telefoonnummer, een ander e-mailadres, tijdig aan ons doorgeeft. Dit kan telefonisch maar ook door het sturen van een mail naar kalsbeek.assistente@ezorg.nl